Gli impianti zigomatici nelle estreme atrofie mascellari

CENTRO TRAUMATOLOGICO ORTOPEDICO AUOC CAREGGI (FI) – CHIRURGIA MAXILLO – FACCIALE

Dr. Aversa A., Dr. Pieralli S., Dr. Lorenzini A., Dr. Bertolai R.

Trattamento delle estreme atrofie mascellari

con l’impiego di impianti zigomatici

ABSTRACT -

Introduzione

La riabilitazione implanto-protesica di mascellari gravemente atrofici richiede spesso metodiche di innesto di osso. Una alternativa è rappresentata dallo sfruttamento di aree di addensamento osseo localizzate lontano dall’osso alveolare, chiamate pilastri, utilizzabili a fini di ancoraggio implantare, in particolare a livello dell’osso zigomatico.

Materiali e Metodi

Da fine 2008, 18 pazienti, di età compresa tra i 54 e i 71 anni con mascellari gravemente atrofici vengono riabilitati mediante impianti zigomatici e convenzionali; per un totale di 42 impianti zigomatici e 58 impianti convenzionali in sede premaxilla. Tutti, da protocollo, a carico protesico immediato. Follow up variabile da 6 mesi a 3 anni e mezzo.

Risultati

Fallimento di un impianto zigomatico, per una percentuale di successo intorno al 98%. Nessun fallimento da parte degli impianti convenzionali.

Due pazienti hanno sviluppato a distanza processi sinusitici, in un caso risolto a seguito di intervento di antrostomia meatale media per via endoscopica.

Due casi di ipoestesia zigomatica temporanea e uno di edema persistente, tutti risolti spontaneamente dopo alcune settimane.

Conclusioni

I nostri risultati d’ accordo con la Letteratura pongono l’uso di impianti zigomatici come alternativa riproducibile e predicibile agli innesti ossei, con il vantaggio rappresentato da un notevole risparmio di tempo.

 ARTICOLO

 INTRODUZIONE

La perdita dei denti mascellari dà inizio ad un processo di riduzione dimensionale e di alterazione strutturale dell’osso alveolare che, col passare del tempo, può condurre ad una grave atrofia del processo alveolare del mascellare.

L’osso del processo alveolare è infatti tipicamente funzionale; la sua persistenza è cioè strettamente legata alla presenza dei denti ed agli stimoli da essi trasmessi.

Con l’avanzare dell’età, inoltre, diviene particolarmente rilevante la pneumatizzazione del seno mascellare che si verifica anche a discapito del processo alveolare.

La sua evoluzione comporta non solo una riduzione del volume osseo, ma anche un’alterazione della forma e della struttura dell’osso residuo con caratteristiche peculiari per l’osso mascellare.

La riabilitazione implanto-protesica in pazienti con atrofia estrema del mascellare prevede varie metodiche chirurgiche che presentano difficoltà di programmazione e di esecuzione superiori alle tecniche standard. Alcune di queste tecniche consistono nell’apporto di osso nella zona da impiantare (innesti ossei), altre si basano sul modellamento ed il condizionamento dell’osso residuo (metodiche di espansione e compattazione ossea), altre ancora prevedono lo sfruttamento, ai fini dell’ottenimento di un ancoraggio stabile, di aree a maggiore densità ossea. Queste ultime sono localizzate lontano dai processi alveolari. Si tratta di veri pilastri funzionali nei quali l’addensamento osseo è conseguenza dello sviluppo delle linee di forza dei carichi masticatori. Lo scopo del lavoro è quello di valutare l’efficacia clinica, nei soggetti con atrofia estrema, di metodiche no grafting, sfruttando le aree di addensamento osseo, ed in particolare il pilastro zigomatico, a fini dell’ancoraggio implantare.

Sono stati condotti numerosi studi riguardanti l’anatomia dell’osso zigomatico, per confermare o meno la sua attitudine all’ancoraggio implantare. Secondo uno di questi, condotto su cadavere, la lunghezza media di osso disponibile e sfruttabile per la stabilizzazione di un impianto zigomatico, è all’incirca di 14mm.[1]

MATERIALI E METODI

Il periodo d’osservazione è compreso fra il 2008 e il 2012. Sono stati selezionati per questa procedura chirurgica 18 pazienti. L’età media dei pazienti era di 63 anni (in un range tra 54-71), con rapporto uomo/donna di 3,5/1. La maggior parte dei pazienti è stata trattata con la metodica classica, secondo Brånemark [2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13] con due impianti zigomatici e due o quattro impianti convenzionali in sede premaxilla.

I pazienti selezionati per questo tipo di trattamento presentavano le caratteristiche osse tipiche delle classi IV e V di Cawood,  uno stato di salute generale adeguato per sopportare un’anestesia generale, non essere fumatori, non presentare particolari quadri dismetabolici quali diabete, ecc.

L’utilizzo di impianti zigomatici multipli [14] si è reso necessario in tre casi per l’assenza di adeguato volume osseo nel settore anteriore atto a stabilizzare un numero sufficiente di impianti convenzionali.

In un caso si è reso necessario l’utilizzo di un approccio esterno extrasinusale, secondo la metodica introdotta da Migliorança [15,16,17,18] per la particolare condizione anatomica che rendeva impossibile l’approccio per via endoantrale.

Il carico immediato eseguito come da protocollo in tutti i casi, solidarizza le fixture e permette la stabilizzazione dell’intero complesso implanto-protesico[19,20]

La valutazione radiologica del sito implantare richiede una ortopantomografia ed una tomografia computerizzata al fine di escludere patologie dei mascellari in atto, definire i limiti del seno mascellare e valutare il volume dell’osso disponibile, a livello dell’arcata zigomatica e della cresta alveolare residua, .

Sono da valutare inoltre la possibile angolazione degli impianti, il sito di emergenza e la relazione tra il corpo dell’impianto e la parete antero-laterale del seno mascellare.

Per una migliore valutazione di tutti i suddetti parametri è molto utile l’utilizzo di specifici software dedicati come il Nobel Clinician (Nobel Biocare) che consentono la ricostruzione tridimensionale dell’intera maxilla e la programmazione al computer, prima della chirurgia, della posizione e della dimensione degli impianti.

schema posizione impianto zigomatico

schema posizione impianto zigomatico

 

programmazione intervento con software Nobel Clinician

programmazione intervento con software Nobel Clinician

 

caso1 - OPT postoperatoria

caso1 – OPT postoperatoria

 

caso2 - OPT postoperatoria

caso2 – OPT postoperatoria

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RISULTATI

nome

età

sesso

impianti zigomatici

impianti anteriori

complicanze

grado di soddisfazione

anno

R.A

54

M

2

4

nessuna

+++

2008

L.G

63

M

2

4

nessuna

+++

2009

B.D

65

M

2

3

perdita impianto zigomatico

-

2012

B.G

68

F

2

4

sinusite mono

laterale risolta

+

2011

B.S

59

M

2

4

edema persistente

++

2009

D.M.C

57

F

2

4

nessuna

+++

2009

F.M.R

63

M

2

3

nessuna

+++

2010

I.R

68

M

2

4

nessuna

+++

2010

M.S

71

M

4

X

nessuna

+++

2010

P.M

56

M

2

4

nessuna

+++

2010

P.D

61

M

2

4

Ipoestesia zigomatica

temporanea

++

2010

P.M

63

M

2

4

nessuna

+++

2011

P.S

58

M

2

4

nessuna

+++

2011

S.A.M

57

F

4

X

ipoestesia zigomatica

temporanea

++

2011

S.A.

59

F

2

4

nessuna

+++

2011

T.O

70

M

2

4

nessuna

+++

2011

T.S

66

M

4

X

nessuna

+++

2012

Z.M

71

M

2

4

nessuna

+++

2012

-  insufficiente     +  sufficiente     ++  buono     +++  ottimo

E’ stata condotta un’indagine sul grado di soddisfazione dei pazienti dopo il trattamento e, come si può riscontrare in tabella, la maggior parte dei pazienti si è ritenuta particolarmente soddisfatta in analogia con altri autorevoli studi [21]

I casi con minor soddisfazione sono stati quelli in cui le complicanze hanno accompagnato la fase di guarigione.

Le complicanze sono state inferiori al 30 %; si è trattato di una ipoestesia zigomatica temporanea, 2 casi di edema persistente e 2 casi di sinusite mascellare.

Nella nostra esperienza l’insorgenza di un processo flogistico-ostruttivo sinusale con l’approccio endoantrale ma extrasinusale, riflette la media dei risultati clinici riscontrati in letteratura. Il trattamento ha previsto, secondo il nostro protocollo dedicato ai processi sinusitici, in un caso un approccio chirurgico di antrostomia meatale media per via nasale con ampliamento dell’ostio sinusale naturale per facilitare il fisiologico drenaggio e l’areazione, nell’altro, dove l’antrostomia meatale media non ha portato a risoluzione, è stato necessario programmare un trattamento protesico alternativo.

CONCLUSIONI

La percentuale di successo riscontrata nella nostra esperienza risulta del 98% per un totale di 41 impianti zigomatici sui complessivi 42 posizionati.

La casistica sopra riportata presenta un follow up variabile da 6 mesi a 4 anni e rispecchia la percentuale di successo riscontrata dalla revisione della Letteratura [22]

L’impianto zigomatico risulta un’alternativa valida agli innesti d’osso in caso di atrofia estrema dei settori mascellari posteriori permettendo, inoltre, la riabilitazione protesica con carico immediato che eleva significativamente il grado di soddisfazione dei pazienti.

Esistono delle limitazioni anatomiche date dalla conformazione del pomello zigomatico che deve avere dimensioni e volume sufficienti all’ancoraggio dell’impianto, oltre che operatorie trattandosi di un intervento che necessita di approfondite conoscenze cliniche e chirurgiche.

Riteniamo infine che, nell’ampio spettro delle possibilità chirurgiche preprotesiche di cui oggi disponiamo per la risoluzione dei casi di estrema atrofia del mascellare posteriore edentulo, questa tecnica, con i suoi limiti e caratteristiche, rivesta un ruolo sempre più importante e predicibile.

 

Bibliografia:

  1. Olsson M, Urde G, Andersen JB, Sennerby L. Early loading of maxillary fixed cross-arch dental prostheses supported by six or eight oxidized titanium implants: results after 1 year of loading, case series. Clin Implant Dent Relat Res 2003: 5(Suppl. 1): 81–87.
  2. Parel SM, Brånemark PI, Ohrnell LO, Svensson B (2001) Remote implant anchorage for the rehabilitation of maxillary defects. J Prosthet Dent 86:377–381
  3. Bedrossian E, Stumpel L 3rd, Beckely ML, Indresano T (2002) The zygomatic implant: preliminary data on treatment of severely resorbed maxillae. A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 17:861–865
  4. Nakai H, Okazaki Y, Ueda M (2003) Clinical application of zygomatic implants for rehabilitation of the severely resorbed maxilla: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 18:566– 57019
  5. Brånemark PI, Grondahl K, Ohrnell LO, Nilsson P, Petruson B, Svensson B, Engstrand P, Nannmark U (2004) Zygoma fixture in the management of advanced atrophy of the maxilla: technique and long-term results. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 38:70– 85
  6. Hirsch JM, Ohrnell LO, Henry PJ, Andreasson L, Brånemark PI, Chiapasco M, Gynther G, Finne K, Higuchi KW, Isaksson S, Kahnberg KE, Malevez C, Neukam FW, Sevetz E, Urgell JP, Widmark G, Bolind P (2004) A clinical evaluation of the Zygoma fixture: one year of follow-up at 16 clinics. J Oral Maxillofac Surg 62:22–29
  7. Ahlgren F, Størksen K, Tornes K (2006) A study of 25 zygomatic dental implants with 11 to 49 months’ follow-up after loading. Int J Oral Maxillofac Implants 21:421–425
  8. Aparicio C, OuazzaniW, Garcia R, Arevalo X, Muela R, Fortes V (2006) A prospective clinical study on titanium implants in the zygomatic arch for prosthetic rehabilitation of the atrophic eden- tulous maxilla with a follow-up of 6 months to 5 years. Clin Implant Dent Relat Res 8:114–122
  9. Bedrossian E, Rangert B, Stumpel L, Indresano T (2006) Imme- diate function with the zygomatic implant: a graftless solution for the patient with mild to advanced atrophy of the maxilla. Int J Oral Maxillofac Implants 21:937–942
  10. Chow J, Hui E, Lee PK, Li W (2006) Zygomatic implants: proto- col for immediate occlusal loading: a preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 64:804–811
  11. Farzad P, Andersson L, Gunnarsson S, Johansson B (2006) Reha- bilitation of severely resorbed maxillae with zygomatic implants: an evaluation of implant stability, tissue conditions, and patients’ opinion before and after treatment. Int J Oral Maxillofac Implants 21:399–404
  12. Aghabeigi B, Bousdras VA (2007) Rehabilitation of severe maxil- lary atrophy with zygomatic implants: clinical report of 4 cases. Br Dent J 202:669–675
  13. Davó R, Malevez C, Rojas J (2007) Immediate function in the atrophic maxilla using zygoma implants: a preliminary study. J Prosthet Dent 97:S44–S51
  14. Duarte LR, Filho HN, Francischone CE, Peredo LG, Branemark PI. The establishment of a protocol for the total rehabilitation of atrophic maxillae employing four zygo- matic fixtures in an immediate loading system – a 30- month clinical and radiographic follow-up. Clin Implant Dent Relat Res 2007: 9: 186–196.
  15. Migliorança R, Ilg JP, Serrano AS, Souza RP, Zamperlini MS (2006) Sinus exteriorization of the zygoma fixtures: a new surgical protocol. Implant News 3:30–35
  16. Maló P, Nobre Mde A, Lopes I (2008) A new approach to reha- bilitate the severely atrophic maxilla using extramaxillary an- chored implants in immediate function: a pilot study. J Prosthet Dent 100:354–366
  17. Aparicio C, Ouazzani W, Aparicio A, Fortes V, Muela R, Pascual A, Codesal M, Barluenga N, Manresa C, Franch M (2010) Extra- sinus zygomatic implants: three year experience from a new surgical approach for patients with pronounced buccal concavities in the edentulous maxilla. Clin Implant Dent Relat Res 12:55–61
  18. Chow J, Wat P, Hui E, Lee P, Li W (2010) A new method to eliminate the risk of maxillary sinusitis with zygomatic implants. Int J Oral Maxillofac Implants 25:1233–1240)
  19.  Chow J, Hui E, Lee PK, Li W. Zygomatic implants – protocol for immediate occlusal loading: a preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 2006: 64: 804–811.15.
  20. Muela R, Arevalo X, Caro L, Codesal M, Fortes V, Franch M, Lundgren S, Ouazzani W, Sennerby L, Aparicio C. Immediate and early load on Zygoma implants. Initial results of a 3 year prospective study (Abstract). J Clin Periodontol 2006: 33: 125
  21. Fortes V, Arevalo X, Caro L, Codesal M, Franch M, Lundgren S, Muela R, Ouazzani W, Sennerby L, Aparicio C. Zygomatic implants for atrophic edentoulous maxilla fol- low-up of 6months to 5 years. Prospective clinical study (Abstract). J Clin Periodontol 2006: 33: 126.
  22. Aparicio C, Ouzzani W, Hatano N. The use of zygomatico implants for prosthetic rehabilitation of severely resorbed maxilla. Periodontology 2000, 2008: 47: 162-171

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